申請書一覧
- 手続き
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 被扶養者（異動）届 | 記入例 |
| 被扶養者（異動）届遅延理由書 | 記入例 |
| 被扶養者認定申請書 ※表裏両面印刷してください |
記入例 |
| 雇用契約証明書（被扶養者にしたい家族が働いているとき） ※表裏両面印刷してください |
記入例 |
| 離職証明書（働いていた家族が辞めて被扶養者にしたいとき） | 記入例 |
| 雇用保険申告書 | 記入例 |
| 被扶養者認定にかかわる誓約書 | |
| 給与収入見込み額証明書 | |
| （住所・氏名）変更届 | 記入例 |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 ※表裏両面印刷してください |
記入例 |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 （兼保険料還付請求書） |
記入例 |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 |
下記の場合は、「産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届」または「育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届」をご利用ください。（いずれも事業所が提出）
- 産前産後休業・育児休業をするとき
- 産前産後休業・育児休業を変更（終了）するとき
- 産前産後休業を終了し、保険料が変わるとき
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費支給申請書（治療用装具）＋添付書類等 ※表裏両面印刷してください（5枚） |
|
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療養費支給申請書（立替払等） |
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| 移送費支給申請書 ※表裏両面印刷してください |
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| 傷病手当金支給申請書 ※表裏両面印刷してください（4枚） |
記入例（三重交通及び退職者の方） 記入例（グループ会社の方） |
| 出産手当金支給申請書 ※表裏両面印刷してください（3枚） |
記入例（三重交通及び退職者の方） 記入例（グループ会社の方） |
| 出産育児一時金支給申請書 ※表裏両面印刷してください |
|
| 出産育児一時金内払金支払依頼書 ※表裏両面印刷してください |
|
| 埋葬料（費）支給申請書 ※表裏両面印刷してください |
記入例（本人） 記入例（被扶養者） |
| 特定疾病認定申請書 | |
| 限度額適用認定証交付申請書 | |
| 第三者行為による傷病届 | |
| 自損事故による傷病届 | |
| 事故発生状況報告書 | |
| 負傷原因報告書 | |
| 念書兼同意書（被保険者・被扶養者用） | |
| 誓約書（相手方用） | |
| 治療修了報告書 |